2018年W改定の影響から考察する

「その他」型介護老健は、老健として生き残ることが出来るのか?

「2018年の介護報酬改定で、介護老人保健施設の施設基準に従来の在宅復帰率やベッド回転率、退所後の状況確認等を中心に算定要件が決まる仕組みが大きく見直され、“在宅復帰率・在宅療養支援等指標”(以下、同指標)と呼ばれる算定要件が新たに導入された。①から⑩までの非常に詳細な評価項目に基づき、極めて厳格な在宅復帰・在宅療養支援機能が要求される。これを運用すると、実際にベッド稼働率を上げようとすると在宅復帰率が低下し、在宅復帰率を上げようと努力すると稼働率が低下するという悪循環に陥ってしまう。

「このジレンマの中での経営を余儀なくされているのがW改定後の介護老人保健施設の実態だと思う」と語るのは、現在、90ベッドの「基本型」介護老人保健施設(以下、老健に略)を運営する医療法人の理事長だ。従来は「在宅強化型」、「加算型」、「従来型」の三種類の施設類型で運用されてきた老健だが、改定後は「基本型」、「加算型」、「在宅強化型」、「超強化型」、「その他」型の5つの類型で運用されるようになった。

同指標は、前出10項目の合計(最大90)でポイント化されるが、在宅復帰・在宅療養支援機能が最も高い「超強化型」は「70以上」、「在宅強化型」は「60以上」、「加算型」は「40以上」、「基本型」は「20以上」であり、これらの基準が満たせない老健は「その他」型へと下方修正せざるを得ない。

「加算型」は「在宅復帰・在宅療養支援機能加算(I)」を算定している「基本型」施設で、「超強化型」は同加算(II)を算定する「在宅強化型」という位置づけになる。更に、この他にも①「通所時指導等」の実施、②「リハビリテーションマネジメント」の実施③「地域貢献活動」④充実したリハ(週3回程度以上のリハビリテーションの実施)-の4つの算定要件があり、「超強化型」、「在宅強化型」は①~④の全てが要求され、「加算型」は①~③まで。「基本型」は①と②のみと要件緩和される一方で、ハードルが低くなればなる程、基本報酬は低く設定されている。報酬の高い順にランク付けをすると①超強化型②在宅強化型③加算型④基本型⑤その他-の順で並び、最下位ランクの「その他」は同指標や前出4つの算定要件からも対象外だ。要するに、現在は「基本型」でも同指標や算定要件の満たせない老健は、「その他」へと下方修正せざるを得ない。

基準看護が導入されていた遥か昔に、「その他看護」という範疇の看護基準があったことを思い出す。厚生労働省が「その他」というキーワードを使うのは、現状の機能のままだと将来、老健として生き残れないということだろう。

九州大学名誉教授で「JAHMC」(※)編集専門委員を務める尾形裕也氏は、「JAHMC」2019年1月号の「岡目一目」(医療政策論)で次のように指摘している。

『老人保健施設と他の介護保険施設との差異は、極めて曖昧なものになってきていた。しかしながら、今回の介護医療院の登場によって、老人保健施設はそのミッションである「在宅復帰のための中間施設」として純化する方向にあるものと考えられる。その場合、老人保健施設と競合するのは、他の介護保険施設ではなく、むしろ回復期病床となっていく可能性が高い。』

老健の本来のミッションは「在宅復帰」のための施設であったが、介護療養病床等の主要な転換先として介護療養型老健が想定されたため、その基本が疎かになっていた面が否めないというのだ。

「在宅扱い」から除外され病院からの紹介が激減?

2018年のW改定以降、老健の経営が低空飛行を余儀なくされているのは、介護報酬での同指標導入に留まらず、診療報酬改定であまりにも唐突に老健と療養病棟が「在宅扱い」から外されたこと。要するに、医療機関から老健入所に移行した場合は、医療機関側の在宅復帰率にカウントされない施設となったのだ。施設要件で「在宅復帰率70%以上」が要求される「地域包括ケア病棟入院料・入院医療管理料」1及び2、更に「回復期リハ病棟入院料」1~4の病棟を有する病院からの老健への紹介患者は、今後、激減していくことが予想される。現状でも、地域包括ケア病棟や回復期リハ病棟を有する病院は、併設する同一医療法人の運営する老健や療養病棟に患者を転棟し、「在宅復帰率70%以上」を維持してきた医療機関が多かったと思われるが、病院側は退院後の新たな在宅復帰先を確保しなければならなくなった。この改正点は老健だけでなく、多くのケアミックス型病院やリハビリテーション病院等の経営に大きく影響する。それはマイナスにということ。実際に昨年のW改定以降、老健経営に逆風が吹き始めたことがデータ上でも明らかになっている。

日本慢性期医療協会が2018年7月に老健150施設を対象にしたアンケート調査結果では、全体の回答施設数133のうち「2015年と比較した稼働率」が「低くなっている」との回答が約39.8%と最多であり、「高くなっている」は28.6%止まり。「高くなっている」では「超強化型」が40%と最多で、「低くなっている」も23.3%と最小である一方、「在宅強化型」、「加算型」の約半数が稼働率の低下を招いているのだ。

「2013年と調査日時点の直近の決算期を比較した収支の推移」(回答施設数76)では、全体で「悪くなっている」が46.1%と最多。このデータは回答数が少なかったのと、決算期ということで時期的に、2018年介護報酬改定の結果が、恐らく反映されていないと思うのだが、現在ではそれよりも、更に悪化していると想定されるのだ。いずれにせよ、近年における老健経営の厳しい経営実態が浮き彫りになった格好だ。

ある大規模老健を経営する医療法人理事長は「特にリニューアルも行わず、転換型老健から介護医療院に移行した施設は、従来と全く変わらないサービス内容で“在宅扱い”になるのは、従来の制度設計との整合性が取れず、何ともアンフェアな話だ。当初は在宅復帰までの通過施設として位置づけられていた老健が、突然“在宅”として扱われなくなるのは、中間施設としての役割の否定にも繋がる」との厳しい見方をする。

一方で、「介護医療院」はスタートして1年足らずで急速に介護療養型医療施設や老健からの転換への動きが加速してきた。厚生労働省は2018年11月30日に、2018年9月30日時点の「介護医療院」の開設状況を発表したが、それによると介護療養型医療施設の療養機能強化型A・Bに相当するI型が35施設(2,524床)、転換型介護老健に相当するII型が26施設(2,059床)、I型・II型の混合型が2施設の計63施設(4,583床)に達した。6月30日時点と比較すると42施設(3,183床)増えたことになる。

II型については2018年から3年間は新設が認められず、当分の間は「転換型」老健が優先される。介護報酬等の経済誘導により、経営的メリットが大きいことから、今後、「転換型」ではなく既存の老健からも介護医療院への移行を要望する声が、病院経営者の中から多く出てきそうだ。

(※)公益財団法人日本医業経営コンサルタント協会が発行する機関誌。

(2019年3月11日)