対象患者の範囲をどこまで拡大するかが焦点に

 初診からのオンライン診療を、新型コロナウイルス感染症の収束後も恒久的な仕組みとして継続するための議論が、厚生労働省の検討会で本格化してきた。年内に一定の方向性が取りまとめられる見通しだ。わざわざ医療機関に足を運ぶ必要がない利便性と、重篤な疾患を見落とすリスクを回避する安全性の確保とをいかに両立させるかが鍵となるが、最大の焦点は、「初診」とされる患者のうち、どこまでをオンライン初診の対象とするのか。厚労省が11月13日の「オンライン診療の適切な実施に関する指針の見直しに関する検討会」に提出した具体案に沿って、整理する。

 「初診」は一般に、「既存の患者で新たに生じた症状の診療」と「過去にその医療機関を一度も受診したことがない新規患者の診療」の大きく2つに分けられる。厚労省の案もこの考え方をベースに初診を4つのパターンに分類し、それぞれにオンライン診療での対応案を示している。以下、詳しく見ていこう。

 まず、前者の過去に受診歴のある患者の初診。厚労省は、この中にもさらに、▽慢性疾患で定期受診中の患者で新たに生じた別の症状に対する診療(ケース1)▽現在通院中ではないが、過去に受診歴がある患者で新たに生じた症状に対する診療(ケース2)―の2つのパターンがあると説明。いずれも、過去の受診時に患者の基本的な情報を把握できていることや、医師・患者間の信頼関係がある程度構築されていることなどを考慮し、初診からのオンライン診療を認める考えを示している(図表1)。

過去12カ月以内の対面診療または健診・予防接種歴が1つの目安に

 ただ、あまりに古い患者情報では問題があることから、現在通院中ではないケース2については、最後の対面診療から12カ月以上経っている場合は、オンライン診療の前に対面診療を挟むことを求める意向だ(つまり、対面診療から12カ月以上経過した場合のオンライン初診は不可)。

全くの新規患者についても、▽過去に受診歴のない患者に対する診療(ケース3)▽かかりつけ医などから情報提供を受けた受診歴のない患者に対する診療(ケース4)―の2パターンに分けた。

 順番が前後するが、ケース4は、専門医がかかりつけ医から紹介を受けた患者を診療する場合を想定したもの。こうしたケースは、診療情報提供書があり、かつ紹介元であるかかりつけ医や主治医がオンライン診療が可能だと判断した場合に限り、オンライン初診の対象とする考えだ。さらに福祉系の施設や、へき地・離島の医師が常駐していない医療施設などで、患者の側にいる看護職員がリアルタイムで診療の補助行為をする、いわゆるD to P with Nの環境が整っている場合も、オンライン初診の対象にすることを提案している(図表2)。

予防接種、健診のみの勤労世代への対象拡大には慎重意見も

 検討会の議論で、ケース1、2および4をオンライン初診の対象とすることに大きな反対はなかったが、慎重論が目立ったのがケース3の扱い。全くの新規で、かかりつけ医からの情報提供もないこのケースについて、厚労省はオンライン診療を行うのと同一医療機関で12カ月以内に予防接種や健診を受け、患者の状態を把握できている場合という条件付きで、初診からのオンライン診療を解禁する案を提示した(図表3)。

 事業主健診で要再検となっても仕事の多忙さを理由になかなか医療機関に足を向けない勤労世代も、利便性の高いオンライン診療なら、気軽に受診するのではないか。そんな狙いもあっての提案で、一部歓迎する意見もあったが、どちらかというと、一気にパターン3まで広げるのはリスクが高く、段階的に進めていくべきではないかとの声が多かった。

 オンライン診療に関する指針は年に1回見直すことになっており、今回の検討結果も次の改訂に反映されることになるが、初診の対象をパターン3まで拡大することについては、次々回以降の改訂に持ち越される可能性もありそうだ。

(2020年11月13日の情報を基に作成)