監査・個別指導の増加

最近、病院から監査や個別指導の相談が増えています。全国的に厳しくなってきている表れでしょう。監査や個別指導など指摘の多くが「カルテの記載漏れ」です。カルテの記事とコストがあっていないという指摘です。これは実際に行った診療行為がカルテにしっかりと記載されていないことと、診療報酬算定ルールに則った記録になっていないことが主な原因です。

記載漏れの原因

カルテの記載漏れが発生してしまう要因は、たいていの場合、「カルテ記載の時間不足」「算定ルールの知識不足」から起きていることであり、故意に書いていないというケースはまずありません。現場の意見からすれば、そんな細かいことまで指摘されるのかと思われるかもしれませんが、診療報酬点数表にはしっかりと明記されていることであり、反論はしにくいところです。

紙カルテよりも電子カルテの方が厳しい理由

また、紙カルテの時代は、指摘がなかったのに、電子カルテになったら指摘を受けるようになったと感じる方もいるかもしれません。当然、チェックする人間にとって視認性の高い、電子カルテはチェックがしやすいのも事実です。しかしながら、それはこれまでが大目に見ていただけただけと考えてほしく、今の状態が正常なのです。中には、手書きのカルテのために「記載が不明瞭」と指摘されることも出てきています。

病院全体でカルテの記載ルールを確認する

この監査・個別指導対策としては、まず全員で「カルテ記載ルール」を再確認することから始めてはどうでしょうか。多くの医師が働く現場で、医師それぞれでカルテ記載が異なることは当然ですが、この部分は最低限抑えておこうという決まり事を決めておくのです。

医学管理料の記載は画一的ではなく具体的なものに

また、医学管理料のように管理や指導の要点を求めているものについては、どのような文言を書くべきかという仕組み作りも大切です。特定疾患療養管理料を例に挙げれば、診療報酬点数表には、「治療計画に基づき、服薬、運動、栄養等の療養上の管理を行った場合に、月2回に限り算定」できるとされ、算定要件として、「管理内容の要点」を診療録に記載することが求められています。この記載についても「画一的ではなく、具体的なもの」という指摘が見られることから、いつも同じ内容であったり、「運動指示」といった具体性に欠けるものは指導の対象となっています。

電子カルテのセッティングを見直す

電子カルテには定型文と呼ばれる機能があります。この機能はあらかじめ、長い文章を登録し、その文章を必要に応じて呼び出すものです。たいていの場合、電子カルテ導入の打合せの中で、病院の要望からベンダーが登録を行います。言い換えれば、要望がなければ設定されないということになります。この際、しっかりと文言を決めていれば良いのですが、もしされていない場合は、もう一度見直し、再構築を図ってはどうでしょうか。

医療クラークの活用

毎回、様々な指導を現場で行っているのにもかかわらず、カルテに反映できないという場合は、医療クラークを医師の隣に配置し、指導管理の要点を入力してもらうという体制をとっても良いでしょう。この際に、患者さんに説明した内容、指導した内容はカルテにしっかり記載して欲しいという決まり事を伝えておくと良いでしょう。

(大西 大輔)