健康保険協会より「健康保険被扶養者状況リスト」というものが届きました。どういうものかよくわからないのですが、対応は必要でしょうか。

A.健康保険の被扶養者となっている方が、現在もその状況にあるかを確認するためのものです。

「健康保険被扶養者状況リスト」には、現在被扶養者資格のある方が記載されています。リストに記載の方の被扶養者資格をご確認いただき、健康保険協会へ提出する必要があります。また、被扶養者であった人が就職した、などの理由で扶養削除が必要な方については、「被扶養者調書兼異動届」と扶養から外れる方の「被保険者証」を同時に提出することになっています。

そもそも「被扶養者」とはどのような方をいうのでしょうか。

従業員のうち正社員とパート等で社会保険の加入要件(正社員の3/4以上の勤務)を満たす方は、健康保険に加入しています。その加入者を「被保険者」といいますが、健康保険では、被保険者が病気になったりけがをしたり亡くなった場合、または、出産した場合に保険給付が行われます。また、その被保険者の「被扶養者」についても病気・けが・死亡・出産についても保険給付が行われます。この保険給付が行われる被扶養者の範囲は次のとおりです。

(1)被保険者の直系尊属、配偶者(戸籍上の婚姻届がなくとも、事実上婚姻関係と同様の人を含む)、子、孫、弟妹、兄姉で、主として被保険者に生計を維持されている人

※「主として被保険者に生計を維持されている」とは、被保険者の収入により、その人の暮らしが成り立っていることをいい、かならずしも、被保険者と一緒に生活をしていなくてもかまいません。
(2)被保険者と同一の世帯で主として被保険者の収入により生計を維持されている次の人

※「同一の世帯」とは、同居して家計を共にしている状態をいいます。

(A)被保険者の三親等以内の親族((1)に該当する人を除く)

(B)被保険者の配偶者で、戸籍上婚姻の届出はしていないが事実上婚姻関係と同様の人の父母および子

(C)(B)の配偶者が亡くなった後における父母および子 ※ただし、後期高齢者医療制度の被保険者(75歳以上)等である人は、除きます。

「主として被保険者に生計を維持されている」、「主として被保険者の収入により生計を維持されている」状態とは、以下の基準により判断をします。

ただし、以下の基準により被扶養者の認定を行うことが実態と著しくかけ離れており、かつ、社会通念上妥当性を欠くこととなると認められる場合には、その具体的事情に照らし保険者が最も妥当と認められる認定を行うこととなります。

(1)被保険者と同居(同一世帯)の場合
扶養家族の年収が130万円未満(*)で、かつ被保険者の年収の1/2未満であること。
(2)被保険者と同居(同一世帯)でない場合
扶養家族の年収が130万円未満(*)で、かつ被保険者からの仕送り額より少ないこと。
*年収には支払交通費含む
*60歳以上又は障害者の場合は180万円未満

上記要件を満たして、被扶養者に認定された方でも、就職、結婚、その他の事情により、被扶養者の要件に該当しなくなる場合があります。それを確認するために、年に1回「健康保険被扶養者状況リスト」により、被扶養者の要件を満たしているか確認する作業を行う必要があります。

リストに記載の被扶養者について、引き続き要件を満たしているかどうかの確認を文書または口頭で従業員(被保険者)にご確認ください。

なお、被扶養者の要件を満たさなくなった場合、速やかに「健康保険被扶養者異動届」を提出しなければなりません。従業員の家族に異動があった場合は、その都度確認をするようにしましょう。

(2018年08月09日)